Sabemos que existe uma agência reguladora que tem a função de regular as relações entre beneficiários de planos de saúde, consumidores, e operadoras de planos de saúde, é a ANS (Agência Nacional de Saúde).

Por toda a longa vida da ANS o seu rol foi considerado como exemplificativo, ou seja, referência mínima de procedimentos a serem ofertados pelos planos de saúde.

Entretanto, no último dia 08 de junho de 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça), contrariando toda uma tradição jurídica de proteção à saúde e vida, para tristeza de toda a população que depende da saúde privada, decidiu que o rol, a partir de então, teria um caráter taxativo.

Logo, os planos de saúde somente são obrigados a fornecer aqueles procedimentos que se encontrem listados no rol da agência reguladora. O que, infelizmente, não acompanha a medicina e ciências médicas e todas as prescrições médicas. 

É importante, entretanto, ressaltar que não é o fim do mundo. Pois, na mesma medida em que definiu pela taxatividade, o tribunal trouxe relativização à questão, apontando exceções à dita taxatividade. 

Podemos dizer que essa seria uma taxatividade mitigada, ou seja, na definição de sua etimologia, uma taxatividade mais amena.

Portanto, respeitados alguns requisitos e condições, o procedimento prescrito pelo médico assistente do paciente será custeado pelo plano de saúde.

Quanto a tais requisitos, importante atentar para o fato de nao ter outro procedimento eficaz que esteja no rol e que os que estejam já tenham sido esgotados pelo paciente, ou seja, o paciente já fez uso das terapias ali previstas e não apresentou melhora, então, é justificável que se forneça aquela outra terapia prescrita, ainda que não prevista no rol.

Mas, não só, também precisa-se respeitar algumas condições como: i) Que não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação daquele procedimento ao rol; ii) Que haja comprovação de eficácia do tratamento; iv) Que haja recomendação de órgãos técnicos nacionais (como Conitec e Nat-Jus) e estrangeiros; v) E, quando possível, seja realizado um diálogo institucional entre magistrados sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal.

Logo, pelo que se vê, apesar de ter sido uma decisão negativa e de restrição de direitos, ainda há espaço para discussões acerca da matéria. 

E, em sendo comprovado que o procedimento é o único indicado ao paciente e possui comprovações técnicas e científicas de resultado favorável aos pacientes, deve ser custeado pelo plano de saúde.

Mirella Lacerda. Advogada especialista em Direito da Saúde e Direitos da Pessoa Autista e integrante da LIGATEA.